Το συγκεκριμένο έντυπο που μπορείτε να το βρείτε ΕΔΩ πρέπει να εκτυπωθεί , να συμπληρωθεί και να θεωρηθεί από τον αρμόδιο από το νόμο γιατρό ο οποίος πλην της υπογραφής και της σφραγίδας του στο ανάλογο πεδίο θα σφραγίζει και την φωτογραφία που θα επισυνάπτεται.
Η εκτύπωση του εντύπου θα πρέπει να είναι σε λευκή σελίδα Α4.